Formular für technische Anbindung

Beantragung der Anbindung für:

Name/Firma

Straße

PLZ

Stadt

Institutionskennzeichen/Betriebsnummer

Bitte geben Sie die Nummer ein

Kontaktdaten relevanter Ansprechpartner:

Name des Antragstellenden

E-Mail des Antragstellenden

Telefonnummer des Antragstellenden

Name des technischen Ansprechpartners

E-Mail des technischen Ansprechpartners

Telefonnummer des technischen Ansprechpartners

Name des fachlichen Ansprechpartners

E-Mail des fachlichen Ansprechpartners

Telefonnummer des fachlichen Ansprechpartners

Daten des Abrechnungszentrums:

Rechnen Sie über ein Abrechnungszentrum ab?

Name des Abrechnungszentrums

IK des Abrechnungszentrums

Datenübertragung von der Mobil ISC zu Ihnen

Auf welchen Wegen möchten Sie Daten von der Mobil ISC erhalten?

E-Mail FTAM SFTP

Datenübertragung per E-Mail an Sie:

An welche E-Mail-Adresse sollen wir Daten an Sie schicken?

Für welche Verfahren sollen wir Daten per E-Mail zustellen?

Reha / §301 (4) SGB V / EREH DIR / § 295 Abs.1 SGB V HYVA / Hybrid DRG / § 115f (4) S. 1 und 3 SGB V Mindestmengenregelung / MMR Versorgung der hüftgelenknahen Femurfraktur / QSFFx Anderes

Anderes Verfahren:

Datenübertragung via FTAM an Sie:

Bitte geben Sie Ihre Daten an:

URL

Möchten Sie ein Passwort verwenden?

Ja Nein

Wir fordern das Passwort gesondert an.

Für welche Verfahren sollen wir Daten per FTAM zustellen?

Krankenhaus / §301 (1) SGB V / EKRH TA6-Daten / §300 SGB V / EAPO Anderes

Für welche Verfahren sollen wir Daten per FTAM zustellen?

Anderes Verfahren

Datenbereitstellung durch die Mobil ISC via SFTP:

Bitte geben Sie Ihre SFTP-Daten an:

Möchten Sie die Daten abholen oder sollen wir liefern?

Abholen Ausliefern lassen

Die Verbindungsdaten (IP-Adresse, Port, Username und Pfad) erhalten Sie von uns im Nachgang.

Username

IP-Adresse

Port

Möchten Sie ein Passwort oder einen Key verwenden?

Passwort Key

Wir fordern das Passwort gesondert an.

Wir schicken Ihnen das Passwort gesondert per E-Mail. Bitte tragen Sie Ihre E-Mail-Adresse ein.

Wir senden Ihnen den Key per E-Mail.

Bitte senden Sie den Key per E-Mail an dav-service@mobil-isc.de.

E-Mail-Adresse

Für welche Verfahren sollen wir Daten per SFTP zustellen?

HYVA / Hybrid DRG / § 115f (4) S. 1 und 3 SGB V ASV (Kassenärztl. Vereinigungen) / EASV TA6-Daten / §300 SGB V / EAPO § 106d Abs. 6 SGB V Anderes

Für welche Verfahren sollen wir Daten per SFTP zustellen?

eAU bei Kassenwechsel (AUKV) KVC (Krankenversicherten-Nummer Clearing) Krankenversicherung der Rentner (KVDR) Kassenwahlrecht (KWR) Meldungen bei Familienversicherung (FAMI) Anderes

Verfahren

Datenübertragung von Ihnen zur Mobil ISC

Auf welchen Wegen möchten Sie Daten an die Mobil ISC senden

E-MAIL FTAM SFTP

Datenübertragung per E-Mail an die Mobil ISC:

E-Mail-Adresse für den Datenaustausch mit der Mobil Krankenkasse und VIACTIV Krankenkasse: dav@mobil-isc.de
E-Mail-Adresse für den Datenaustausch mit der AOK Sachsen-Anhalt: da@dta.aok.de

Für welche Verfahren möchten Sie Daten per E-Mail zustellen?

Sonstige Leistungserbringer / §302 SGB V / ESOL Reha / §301 (4) SGB V / EREH DIR / § 295 Abs.1 SGB V HYVA / Hybrid DRG / § 115f (4) S. 1 und 3 SGB V Pflege / §105 SGB XI Mindestmengenregelung / MMR Versorgung der hüftgelenknahen Femurfraktur / QSFFx §300 SGB V / EAPO oder EREC Anderes

Verfahren

Datenübertragung via FTAM an die Mobil ISC:

Unsere Verbindungsdaten (IP-Adresse, Port und Username) erhalten Sie von uns im Nachgang.

Möchten Sie ein Passwort verwenden?

Ja Nein

Wir fordern das Passwort gesondert an.

Für welche Verfahren wollen Sie Daten per FTAM zustellen?

Sonstige Leistungserbringer / §302 SGB V / ESOL Krankenhaus / §301 (1) SGB V / EKRH §300 SGB V / EAPO oder EREC Pflege / §105 SGB XI DIR / § 295 Abs.1 SGB V Anderes

Für welche Verfahren wollen Sie Daten per FTAM zustellen?

Verfahren

Datenbereitstellung für die Mobil ISC via SFTP:

Bitte geben Sie Ihre SFTP-Daten an:

Möchten Sie die Daten liefern oder abholen lassen?

Abholen lassen Liefern

Die Verbindungsdaten (IP-Adresse, Port, Username und Pfad) erhalten Sie von uns im Nachgang.

Username

IP-Adresse

Port

Möchten Sie ein Passwort oder einen Key verwenden?

Passwort Key

Wir fordern das Passwort gesondert an.

Wir schicken Ihnen das Passwort gesondert per E-Mail. Bitte tragen Sie Ihre E-Mail-Adresse ein.

E-Mail

Bitte senden Sie den Key per E-Mail an dav-service@mobil-isc.de.

Wir senden Ihnen den Key per E-Mail. Bitte tragen Sie Ihre E-Mail-Adresse ein.

E-Mail

Für welche Verfahren wollen Sie die Daten per SFTP zustellen? (Quellverzeichnispfad angeben)

Sonstige Leistungserbringer / §302 SGB V / ESOL HYVA / Hybrid DRG / § 115f (4) S. 1 und 3 SGB V ASV (Kassenärztl. Vereinigungen) / EASV §300 SGB V / EAPO oder EREC Pflege / §105 SGB XI § 106d Abs. 6 SGB V Anderes

Für welche Verfahren wollen Sie die Daten per SFTP zustellen? (Quellverzeichnispfad angeben)

eAU bei Kassenwechsel (AUKV) KVC (Krankenversicherten-Nummer Clearing) Krankenversicherung der Rentner (KVDR) Kassenwahlrecht (KWR) Meldungen bei Familienversicherung (FAMI) Anderes

Verfahren